De knetterende ruzie in de zorgwereld
Bron: TROUW/ SAMENLEVING
Marco Visser– 19:56, 19 januari 2018
Gecontracteerde zorg gaat vaak wel heel erg gehaast, vinden ze bij de vrije zorgbureaus.
Ingewikkelde contracten willen ze niet, wel de mogelijkheid de tijd te nemen voor patiënten. Vrije zorgverleners zijn in opkomst – en verwikkeld in een knetterende ruzie met de zorgverzekeraars. “Een tevreden patiënt is niet het enige relevante criterium.”
Allebei streven ze naar hetzelfde: goede gezondheidszorg in Nederland. Dus zonder stapels formulieren die verpleegkundigen en psychologen na elke handeling moeten invullen, zonder de hoge werkdruk, de jakkerzorg van de wijkverpleging en zonder de stijgende kosten voor Nederlandse premie- en belastingbetalers.
Maar hoe dat te bereiken, daarover woedt binnen de zorgwereld een verhit debat dat de afgelopen maanden uitgroeide tot een knetterende ruzie. De rechter mag straks bepalen wie er gelijk heeft, de zorgverzekeraars of de artsen, psychologen, verzorgers en verpleegkundigen.
Vrije keuze
De ruzie draait om de vrije keuze van Nederlanders om hun eigen zorgverlener te kiezen. Ouderen die thuishulp nodig hebben, of iemand die na geestelijke problemen psychologische hulp zoekt, of fysiotherapie na een operatie. Ongeveer een op de vijf Nederlanders valt buiten deze discussie. Dat zijn de Nederlanders met een duurdere restitutiepolis bij de zorgverzekeraar. Zij kunnen vrijelijk kiezen uit het aanbod en krijgen het volledige bedrag vergoed.
Voor de andere 80 procent van de Nederlanders, met een naturapolis of budgetpolis, ligt dat anders. Zij krijgen alleen een volledige vergoeding als zij kiezen voor een behandelaar met een contract bij de zorgverzekeraar. Het mag wel, naar een andere therapeut of thuishulporganisatie gaan, maar dan moet de patiënt zelf bijbetalen. De Hoge Raad heeft in 2014 bepaald dat zorgverzekeraars minstens 75 procent van deze ongecontracteerde zorg moet vergoeden. Doen zij dat niet, dan komt de vrije zorgkeuze in gevaar. Dat mag volgens de Hoge Raad niet.
Toch betalen zorgverzekeraars in de praktijk geen 75 procent maar soms minder dan 65 procent. Dat kan een keuze zijn van de verzekerde, als hij of zij kiest voor goedkopere budgetpolissen waar bepaalde zorg nog maar voor 65 procent wordt vergoed. Maar er zijn ook beperkingen die niet vrijwillig zijn, waardoor de vrije keuze in gevaar komt, zeggen de voorvechters van ongecontracteerde zorg.
Nauwelijks te doen
De Stichting Zorgrecht spant een kort geding aan tegen Zilveren Kruis omdat deze verzekeraar zoveel administratieve drempels opwerpt dat het voor klanten nauwelijks te doen is om naar een ongecontracteerde behandelaar te stappen. Zilveren Kruis zegt daar een goede reden voor te hebben. Deze ‘vrije zorgverleners’ zijn volgens de verzekeraar veel te duur. De kosten liggen 2,5 keer zo hoog als bij de reguliere thuishulp. Ook spreekt de verzekeraar over fraude bij de kleine, ongecontracteerde bureaus in de thuishulp.
“Verzekeraars maken ons zwart”, zegt Joyce de Bruijne, een zelfstandig verpleegkundige die zich heeft aangesloten bij de stichting. “Wij zijn helemaal niet duurder dan de reguliere zorg.” Liegen de verzekeraars dan? Dat ook weer niet, zegt De Bruijne. Ze zijn alleen selectief in de informatie die zij verspreiden. Want inderdaad, de vrije zorgbureaus declareren meer, “maar wij krijgen aanvragen van cliënten die veel zorg nodig hebben.”
Andere cliënten, andere zorg
Marijke Briedé van thuishulporganisatie Careconsult die actief is in de omgeving van Leiden gebruikt de term jakkerzorg om het prijsverschil te verklaren. “Bij de gecontracteerde zorg moet je denken aan strak afgestemde routes. Een thuishulp is tien minuten bij mevrouw A. voor de steunkousen, dan even bij meneer B. om insuline te spuiten en dan door naar mevrouw C. die binnen een half uur in en uit bad moet. Daar is niks mis mee, ware het niet dat een groot deel van de patiënten van de wijkzorg daar niet bij is gebaat. Terminale patiënten, of mensen met multiple sclerose. Dan ben je ‘s morgens al een half uur bezig een klysma te geven, als de ontlasting niet meer vanzelf gaat. Dan moet je dus nog beginnen met de zorg. Wij hebben een ander soort cliënten en leveren andere zorg. De kosten zijn daarom niet zomaar te vergelijken met gecontracteerde thuishulp.”
Briedé vindt gecontracteerde zorg uitgeklede zorg. “De verzekeraars kopen zo krap en goedkoop mogelijk in. Er wordt totaal niet naar kwaliteit gekeken.”
Dat de zorgverzekeraars scherp op het geld letten, werkt voor patiënten ook op een andere manier nadelig door. Stel dat de verzekeraar psychologische hulp inkoopt voor een tarief van 80 euro per uur, terwijl de normale marktprijs 100 euro is. De verzekeraar kan die lagere prijs afdwingen door zijn machtige positie en omdat hij in grote hoeveelheden zorg inkoopt. De verzekeraar kijkt naar dat tarief als hij besluit 75 procent te vergoeden. Daarom krijgt de patiënt dus 75 procent van 80 euro. Dat is 60 euro, terwijl de patiënt bij de ongecontracteerde psycholoog wel het normale tarief moet betalen van 100 euro. De vergoeding komt daarmee in de praktijk uit op 60 procent.
Meer en beter
Volgens een tweede stichting, de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze, lopen de bedragen die patiënten betalen zodanig op dat van vrije keuze geen sprake meer is. Daarom startte ook deze stichting een procedure, ditmaal tegen Menzis en VGZ. De stichting maakt tegelijkertijd bezwaar tegen de 75-procentregeling. Want 25 procent of meer betalen voor een uurtje naar de psycholoog is misschien nog te doen, maar 25 procent van een operatie tikt harder aan. Daarom moet de rechter volgens de stichting opnieuw naar het percentage kijken.
De sympathie van veel Nederlanders zal al snel bij de zorgverleners liggen. Meer en betere zorg, wie is daar niet voor? Tegelijkertijd waren Nederlanders afgelopen december ook tevreden dat de zorgpremie niet omhoog ging. Dat is dus te danken aan ons scherpe beleid, zeggen de verzekeraars.
Zorgeconoom aan de Vrije Universiteit Xander Koolman sprak eind december in Trouw over een lijn met aan de ene kant comfortzorg en aan de andere noodzakelijke zorg. Ergens ligt er een scheiding die bepaalt wat de samenleving wel en niet betaalt. De ongecontracteerde behandelaars schuiven de grens iets meer op richting comfortzorg, terwijl de verzekeraars blijven trekken naar de noodzakelijke zorg. Comfortzorg wil overigens niet zeggen dat het een luxe is. Voor een longpatiënt kan een wandeling in de buitenlucht essentieel zijn, maar wie betaalt die?
Wie betaalt?
Ruben Wenselaar, bestuursvoorzitter van Menzis, volgt de discussie met een klein beetje vrees. Want de roep om meer keuzevrijheid bedreigt een cruciaal onderdeel van het Nederlandse zorgstelsel: solidariteit. “Als maatschappij hebben we gezegd: we willen graag een solidair stelsel, toegankelijk voor iedere Nederlander. Als je dat wilt, dan past onbeperkte keuzevrijheid daar niet bij. Als ik tegen mijn verzekerde zeg: ik wil niet dat je naar deze ongecontracteerde behandelaar toegaat, krijg ik als reactie: mijn keuzevrijheid wordt beknot. Hoho, wie betaalt die rekening? Die betalen wij, als maatschappij. Daar mogen we regels aan stellen.”
Wenselaar zegt dat ‘we vervreemd zijn van de solidariteit’. “Je betaalt premie, maar weet niet voor wie. Als ik reclame maak voor Menzis, denken mensen: Menzis betaalt. Maar wij collecteren alleen de premies en betalen daarvan de zorgkosten. Dat besef, dat gevoel dat je er voor elkaar bent, dat mag veel sterker.”
Solidariteit en het coöperatieve gevoel, bij dat soort termen voelen ook medici en verzorgers zich wel thuis. Maar Wenselaar komt via deze begrippen uit bij een conclusie die tot rode vlekken in de nek van zorgverleners leidt. “Je ziet nu bij wijkverpleging en ggz dat zorgverleners zonder contract zeggen: omdat ik nu meer tijd heb, is mijn patiënt tevreden. Dat is dus geen relevant criterium. Dat is: de patiënt had een probleem. Is dat zo doelmatig mogelijk opgelost, ja of nee? Daar gaat het om.”
Natuurlijk wil ook Wenselaar tevreden patiënten, maar niet als dat betekent dat iedereen ongeclausuleerd zorg kan aanbieden en declareren. Dan is het stelsel snel failliet.
Tikje overdreven
Wenselaar staat niet alleen in die mening. Diverse wetenschappers waarschuwen ook voor de toenemende populariteit van vrije zorgbureaus. Zorgeconoom Xander Koolman deed het eind vorig jaar, emeritus hoogleraar sociale ziektekostenverzekering Wynand van der Ven waarschuwde begin dit jaar voor een kostenexplosie door vrije thuishulpen, psychologen en psychiaters.
Nou, met die explosie valt het reuze mee, reageerde adviseur en management controller Ivo Knotnerus in Zorgvisie. In de wijkverpleging gaat 3 miljard om, in de ggz 4 miljard, berekende hij. Dat is een 15 procent van de 45 miljard euro in de begroting van de zorgverzekeringswet. En van die 3 en 4 miljard gaat hooguit 5 procent naar de ongecontracteerden. Dat aanduiden als een explosie vindt Knotnerus ‘een tikje overdreven’.
Waar de zorgverzekeraars ook niet direct gelukkig van werden, was het rapport dat de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) oktober vorig jaar publiceerde. Ja, de zorginkoop door verzekeraars heeft bijgedragen aan betaalbare zorg, schrijft de adviesraad, maar tegelijkertijd ziet de RVS dat ‘de nadruk vooral op prijs en doelmatigheid is komen te liggen’. Voor de specifieke noden van de patiënt is te weinig ruimte, schrijft RVS.
Op maat
Deze kritiek sluit precies aan bij de ervaringen van Joyce de Bruijne van Zorgrecht en van Marijke Briedé van Careconsult. Want dat patiënten kiezen voor ongecontracteerde zorg, ook al moeten zij daarvoor bijbetalen, komt omdat zij geen andere keuze hebben. “Wij leveren zorg op maat, daarom kiezen cliënten voor ons”, zegt Briedé.
Volgens haar en de twee stichtingen die namens ongecontracteerde zorgverleners optreden is er maar een oplossing: meer geld erbij. Dan komt de lijn van Koolman met de noodzakelijke en comfortzorg weer kijken. Waar leggen we de grens, hoeveel zijn we als maatschappij bereid te betalen voor zorg?
De vrije zorgbureaus
Het aandeel zorgbureaus en behandelaars zonder contract met een zorgverzekeraar groeit. Uit een rapport dat zorgeconoom Xander Koolman eind december publiceerde blijkt dat in 2014 2,8 procent van de behandelaars in de geestelijke gezondheidszorg buiten de zorgverzekeraar om werkt. In 2016 steeg dat naar 5 procent. Van de niet-gecontracteerde wijkverpleging is bekend dat de kosten per patiënt oplopen. In 2016 bleken zij 2,5 keer zo duur als de reguliere thuishulp.
Vrije zorgbureaus bestaan uit thuishulpen, psychiaters, psychologen, fysiotherapeuten en allerlei andere behandelaars in klinieken. Zij werken in loondienst van een zorgbedrijf of als zzp’er. Zelfstandigen kiezen er geregeld voor om zich aan te sluiten bij een zorgorganisatie.
Careconsult bijvoorbeeld werkt uitsluitend met zzp’ers. Zzp’ers kunnen ook werken via bemiddelaars, die daarvoor wel een vergoeding in rekening brengen.
UITSPRAAK HOGE RAAD, 2014:
Verschil tussen natura en restitutie zorgverzekering
Basis zorgverzekeringen zijn er in verschillende varianten: naturapolissen en restitutiepolissen, maar ook combinatiepolissen en budgetpolissen. Op deze pagina bespreken we het verschil tussen deze soorten basisverzekeringen.
Basisverzekeringen vergelijken
Manier van vergoeden zorgkosten
In oorsprong zit het verschil tussen naturaverzekeringen en restitutieverzekeringen in de manier waarop zorg vergoed wordt. Kijk maar naar de namen. Naturaverzekeringen leveren ‘zorg in natura’: u krijgt zorg en hoeft dat niet zelf te betalen. Bij restitutiepolissen worden de kosten van zorg ‘gerestitueerd’ ofwel: terugbetaald als u declareert. Daarmee lijkt het alsof een naturaverzekering handiger en beter is.
Vrije zorgkeuze
In de praktijk ligt het toch iets anders: het gaat om vrije zorgkeuze. In hoeverre kunt u zelf beslissen naar welke zorgverlener u gaat? Of beter gezegd: wordt de factuur van iedere zorgverlener door uw zorgverzekeraar betaald? Want natuurlijk bent u vrij om naar elke zorgverlener te gaan – het is alleen wel fijn als de rekening ook vergoed wordt. Hoe zit dat bij de verschillende soorten basisverzekeringen?
Restitutiepolis
Een echte restitutiepolis heeft volledig vrije zorgkeuze. U kunt naar elke zorgverlener gaan, de verzekeraar betaalt de rekening. Hierop is alleen een uitzondering voor zorgverleners die extreem hoge kosten in rekening brengen, veel hoger dan in de markt normaal is. De zorgverzekeraar vergoedt een marktconform tarief.
Voor pure restitutiepolissen geldt wel dat u vaak de rekening zelf moet voorschieten en vervolgens kunt declareren. Er zijn ook restitutiepolissen waarbij de verzekeraar wel zorg inkoopt bij zorgverleners en de rekening direct vergoeden.
Naturapolis
Bij een naturapolis bent u afhankelijk van de contracten die de verzekeraar heeft afgesloten met zorgverleners. Alleen de rekening van ‘gecontracteerde zorg’ wordt volledig betaald. Daarvan hoeft u nota ook niet voor te schieten – die gaat direct van de zorgverlener naar de verzekeraar.
U mag met een naturapolis ook wel naar een niet-gecontracteerde zorgverlener, dan wordt alleen niet de hele rekening vergoed. Een deel van de kosten moet u dan zelf betalen.
Bij een naturapolis is het dus belangrijk om goed na te gaan welke zorgcontracten uw verzekeraar heeft afgesloten. Deze contracten zijn per behandeling: het kan dus zo zijn dat u voor de ene behandeling wel naar een bepaalde zorgverlener kunt, maar voor de andere behandeling niet.
Gelukkig zijn er voor de meeste polissen heel veel zorgcontracten afgesloten, waardoor u niet snel te maken krijgt met een zorgverlener die niet volledig vergoed wordt. Maar het kán wel, dus controleer dat goed!